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 保険会社と契約者のトラブルのうち、面白い=興味深いものを集めました。

 私は「2億円のガン診断給付金」の話が大好きで、この大胆さは素晴らしいです。

 先人の失敗を繰り返さぬよう、勉強材料として活用していきましょう。

 ではでは、裁判沙汰一歩手前の調停機関「裁定審査会」からの紹介です。


◆4Fの窓から転落するも、入院給付金もらえず!?

 【契約者の主張】マンションの3Fから4Fへ続く階段踊り場の窓から外に転落しちまった。骨折して、1か月半も入院し、手術も受けたので、入院・手術給付金をたんまりくれ。

 【保険会社の主張】いやいや、重大な過失があるからダメ。床から1mの高さにある窓枠に、わざわざ外に背を向けるように腰かけて喫煙していたら、そりゃ落ちかねないよ。そのぐらい分かるでしょ。

 【裁定結果】保険会社の勝ち。どう考えても重過失あり。自業自得で。

 出典:[事案2019-104]入院給付金等支払請求


◆まさか!? 2億円ものガン診断給付金がパァ!?

 【契約者の主張】さて、ガンになったから、ガン診断給付金を払ってもらおうか。

 【保険会社の主張】いやいや、怪し過ぎるからダメ。月々100万円以上の保険料なんて、あなたの年収から考えても、近い将来ガンになると分かっていなければ到底契約するはずがない。したがって、「保険制度の目的に反する」という重大事由に該当するため、請求には応じられん。

 【裁定結果】続きは裁判所でやって。ガン診断3か月前に11社と22契約を結び、月額保険料130万円、診断給付金だけで2億5千万円は常軌を逸しているのは確か。でも、加入背景とかもっと調べる必要があるね。そうすると、ウチじゃ荷が重いのでバイバイ。

 出典:[事案24-64] がん給付金支払請求


◆誤給付!? もう使っちゃったから返せんよ!!

 【契約者の主張】入院給付金を間違えて振り込んじゃったから返せと言うけど、旅行費用に消えたし、4年も前の話だし、そっちのミスだし、むしろ迷惑だから慰謝料くれ。

 【保険会社の主張】いやいや、カネに色はないし、不当利得の時効は10年だから、つべこべ言わんと早よ払え。

 【裁定結果】和解。

 出典:[事案2019-299] 慰謝料請求


◆保険は失効したけど、給付金ちょうだい!?

 【契約者の主張】ガンが見つかったから診断給付金ちょうだいよ。契約自体は保険料未納で今月1日に失効しているんだけど、契約有効当時にガンが体にあったのは確実でしょ。

 【保険会社の主張】いやいや、ムリでしょ。「ガンの診断確定時点」で契約を結んだじゃん。それに、何月何日に体内にガンが出来たなんて特定できないんだから、そんな取扱いで保険の運営ができるわけないでしょ。

 【裁定結果】保険会社の勝ち。「診断確定」の要件どおりだし、合理的な要件だし、本件特有の事情もないね。

 出典:[事案30-317]特定疾病保険金支払請求


◆嫌いな担当者との契約をやり直し!?

 【契約者の主張】契約書面に、「担当者にしないでくれ」って頼んだ担当者名が記載されているけど、どういうこと? 遡及して契約し直してよ。

 【保険会社の主張】いやいや、契約内容は希望どおりなんだから、契約し直しなんてしないよ。

 【裁定結果】和解。内容に問題はないから、契約し直しは不要だね。でも、保険会社側の落ち度も当然あるから、和解案を作ってあげるよ。

 出典:[事案29-165]遡及契約締結請求


◆クレカ払いできるなら教えてよ!!

 【契約者の主張】なんでクレジットカード払いできることを教えてくれないの? 得られたはずのポイント相当額を賠償してもらおうか。ついでに、ぞんざいな扱いを受けたショックに対する慰謝料ももらおうかね。

 【保険会社の主張】いやいや、そんなことまで説明する義務はないからね。ちゃんと「しおり」に書いてあるでしょ。よく読みなよ。

 【裁定結果】保険会社の勝ち。クレカ払いの案内は、保険会社の義務とはいえんな。会社の事後対応も言うほどのことじゃないよ。

 出典:[事案2019-180]損害賠償請求


◆入院したんだから、給付金払ってよ!? その1

 【契約者の主張】大腸炎で「医師の指示」により入院したから、入院給付金を払ってくれたまえ。

 【保険会社の主張】医師の指示? うそをつけ。医師は「本人の希望だった」と言っている。しかも、治療なんて点滴1本を受けただけ。入院の必要性なんてあるわけないでしょ。

 【裁定結果】保険会社の勝ち。まぁ、普通に通院治療で十分だった病態だね。

 出典:[事案30-322]入院給付金支払請求


◆入院したんだから、給付金払ってよ!? その2

 【契約者の主張】うつ病で入院したから、ちゃんと入院給付金を払ってよ。まぁ、一人暮らしで食事が不安だったことによる任意入院だけど。

 【保険会社の主張】いやいや、外出し過ぎでムリ。入院期間中の8割で外出、しかも連日5時間もザラ。これはムリあるでしょ。うつ病で入院を要する場合ってのは、「自殺しかねい」とかだからね。今回のは通院で十分。

 【裁定結果】裁定打切り。事情聴取の電話に契約者が出ないし、書面送っても反応ないから、もう終わり。

 出典:[事案30-234]入院給付金支払請求



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