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 今朝(2011/10/13)の新聞各紙に高額療養費制度の改革案が掲載されました。それによると、私を含め多くの人が該当する年収300万~790万円の世帯は、「医療費の年間上限額が50.1万円」になるとのことです。がん治療などの長期間にわたる医療費の軽減を狙って、年間上限額を設けたそうです。一見、喜ばしい報道のように思えますが、そんなことはありません。現行制度と大差ありません。

 現行制度でも、医療費が8万円に達する月が3回あれば、翌月から上限が4.4万円になります。4.4万円が12ヶ月間続いたとして「52.8万円」です。改めて申し上げますが、現行制度で「52.8万円」、新制度で「50.1万円」です。

 何が「長期間に及ぶ医療費の軽減」なのでしょうか、年間「2.7万円」が軽減されたところで、大差ありません。そもそも、長期間と言っておきながら「1年毎」で上限を設ける意味が分かりません。

 本当に救済すべきは、「数年間」入院生活を送っている方、「数年間」高額な抗がん剤治療を行っている方のいる世帯ではないのでしょうか。上限を設けるのであれば、「1年間」ではなく「数年間」で設けるべきです。

 また、新制度では、月の負担額を下げるようですが、必要ありません。月に10万かかろうが、5万かかろうが、2,3ヶ月で治療が終わるなら貯蓄で賄えます。問題は「長期間」の医療費負担をどれだけ少なくできるかなのです。こんな小手先の改革で、「医療費の軽減」を標榜するとは一体何を考えているのでしょうか。

 もっとも、今回の改革で、年収300万円未満の世帯の医療費の軽減が大きく図られた点、毎月6万円の医療費がかかっていた場合など4.4万円の軽減措置を受けることが出来なかった世帯が年間上限の新設で救われることになる点は評価できます。

 今回の改革で、医療保険を不要と考える方が増えるのではないかと期待していた私を、厚労省は見事に裏切ってくれました。国会議員の先生方が厚労省の考えに呑まれず、以上の点を踏まえた国会審議を通して、国民にとって真に理解の得られる制度を構築して下さることを切に願っております。


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 医療保険の検討に当たって、保険会社から『 平均入院日数が「 35.6日 」だから、1回の入院で60日も保障すれば大丈夫 』という話はよく耳にします。この話を聞いて、「 へぇー、入院患者の多くが35日ぐらいも入院するのか 」と思ったあなたは大きな勘違いをしています

 実際は、入院患者の半数は8日以内に退院し、8割は24日以内に退院します。35.6日も入院する患者は少ないのです。すなわち、多くの人が妄信している『 平均入院日数が「 35.6日 」だから、つまり大多数の患者は35.6日前後で退院するから、1回の入院で60日も保障すれば大丈夫 』という医療保険の選び方・考え方は破綻しているのです。大多数の入院に備えるのであれば30日型で十分です。年単位の長期入院を余儀なくされている少数の患者によって大きくされた「 平均 」を捉えて医療保険を考えることは無意味です。

 60日型への加入を考えるのであれば、『入院患者の「 91% 」は60日以内に退院するから、60日型で大丈夫だろうか 』と捉える必要があります。それにも関わらず、保険会社は60日型を勧める根拠には全く使えない「 平均入院日数 」を提示して60日型の契約を迫ります。

 なぜ、保険会社は、「 平均入院日数 」をあたかも60日型を選ぶべき根拠のように出すのでしょうか。私が考えるに、単純に60日型が儲かるからだと思います。91%の患者が60日以内に退院すると言っても、転院する患者や一時的に退院する患者もいます。退院患者の4.6%は「転院してきた患者」であり、5.4%は「転院していった患者」です。また、入院患者の9.7%は「前回の退院から31日以上経っていない再入院患者」です。

 これら転院や一時的に退院している患者は、統計上は退院扱いなので、入院日数は別勘定となるため、平均入院日数にも表れません。しかし、医療保険は転院や退院後180日以内の入院は通算勘定です。これなら、長期入院患者はもちろんのこと、転院や入退院を繰り返してしまうような重篤な患者に対してまで「 60日 」の壁で保険金の支払いを拒否することができます。保険金支払いは拒否するものの、保険料は毎月振り込まれる、もうウハウハです。

 また、今後高齢者が増えるので介護の代替としての社会的入院が増えかねないことから、「 60日 」の壁を設けておくことが有用だとも考えているのかもしれません。

 以上のような理由で、保険会社は「 平均入院日数 」を前面に出していると考えられます。正直に『 入院患者の「 91% 」は60日以内に退院 』とでも言おうものなら、『 「 9% 」のほうに入ってしまった場合はどうなの? むしろ61日以上の入院のほうが家計的に厳しいでしょ? 』と言ったもっともな指摘を受けて、60日型への加入者が減少しかねませんからね。

 ちなみに、全体の91%を占める60日以内の入院患者の平均入院日数は「 12.1日 」です。一方、全体の平均入院日数は「 35.6日 」でした。「 12.1日 」と「 35.6日 」、この差を見るだけでも長期入院患者がどれほど平均を大きくしているのか明らかです。60日以内の入院のみならず、長期入院時にはどう対応するのかも考えておいたほうが良いでしょう。


※平均入院日数、各種パーセントは、厚労省の「患者調査 平成20年」から算出


 苦情の多い保険会社はどこだろう、と疑問に思ったので調べてみました。それでは早速、発表しましょう。

 ランキングは、10万件の保有保険契約数当たり何件の苦情があるのかを調べ、ワースト順に並べました。第1位は最も苦情の多い保険会社、最下位は最も苦情の少ない保険会社です。

第1位  9.1件  ネクスティア生命
第2位  7.2件  三井生命
第3位  6.4件  ジブラルタ生命
第4位  6.1件  メットライフアリコ生命
第5位  4.4件  NKSJひまわり生命
第6位  4.1件  日本生命
第7位  4.0件  アフラック
第8位  4.0件  住友生命
第9位  3.9件  富国生命
第10位  3.8件  プルデンシャル生命
第11位  3.5件  アクサ生命

↑↑↑平均以上の苦情件数↑↑↑
     全社平均  3.4件
↓↓↓平均以下の苦情件数↓↓↓

第12位  3.3件  東京海上日動あんしん生命
第13位  2.9件  大同生命
第14位  2.7件  かんぽ生命
第15位  2.5件  メディケア生命
第16位  2.4件  第一生命
第17位  2.2件  マニュライフ生命
第18位  2.2件  明治安田生命
第19位  2.1件  ソニー生命
第20位  1.8件  ライフネット生命
第21位  1.6件  オリックス生命
第22位  1.5件  富士生命
第23位  1.4件  三井住友海上あいおい生命
第24位  1.2件  アイエヌジー生命
第25位  1.1件  朝日生命
第26位  0.7件  太陽生命
第27位  0.3件  アイリオ生命


 こんな具合になっています。ご自分の契約している、契約しようとしている保険会社は何位でしたか。仮にワースト1位のネクスティア生命に加入していても、そう悲観することもないと思います。

 下半期も来年もワースト1位の座を保っていれば問題かもしれませんが、上半期がワースト1位でも下半期は分かりません。上半期にサーバーダウンなどの突発的な“何か”が起きただけかもしれません。

 それに、出典元の注意事項によれば、「苦情情報を積極的に収集するため、苦情受付窓口を増やし、苦情受付件数が多くなる傾向にある。」ともあります。したがって、善意に捉えれば、苦情が多い保険会社は向上心のある保険会社です。

 逆に、最も苦情の少ないアイリオ生命や太陽生命も、それはそれで「何でこんなに苦情が少ないの? 何かウラがあるのでは…」と逆に不安になりますし。

 いずれにせよ、全社に共通して言えますが、一時期のランキングを見たところで何も確たることは分かりません。くれぐれも悲観し過ぎないで下さい。過去のランキングも示せれば良かったのですが、資料が見当たりませんでした。


出典:平成24年度第1~第2四半期 生命保険各社、生保協会に寄せられた生命保険各社の苦情件数(社団法人 生命保険協会)

調査対象:出典を基に、個人保険と個人年金保険の保有契約件数の合計が50万件を超える保険会社を対象に調査。ただし、ネクスティア生命(5万件)、メディケア生命(8万件)、ライフネット生命(14万件)は、関心が強そうなので調査対象に含めた。なお、全社平均は、保有契約件数に関わらず全社を対象にして算出。


 タイトルは「不払い」ですが、保険会社的には「支払い漏れ」だそうなので、お含み置き下さい。故意の「不払い」ではなく、過失の「支払い漏れ」なのです(そう信じましょう)。

 では、ランキングを見てみましょう。10万件の保険契約数当たり何件の不払いあるかを調べ、ワースト順に並べました。第1位は最も不払いの多い保険会社、最下位は不払いのない保険会社です。


第1位  6.00件  アイリオ生命
第2位  2.19件  ネクスティア生命
第3位  1.96件  マニュライフ生命
第4位  1.54件  アクサ生命
第5位  1.00件  アフラック
第6位  0.98件  オリックス生命
第7位  0.56件  メットライフアリコ生命

↑↑↑平均以上の不払い件数↑↑↑
   全社平均  0.41件
↓↓↓平均以下の不払い件数↓↓↓


第8位  0.38件  大同生命
第9位  0.33件  ジブラルタ生命
第10位  0.32件  プルデンシャル生命
第11位  0.30件  三井住友海上あいおい生命
第12位  0.28件  太陽生命
第13位  0.24件  東京海上日動あんしん生命
第14位  0.21件  第一生命
第15位  0.19件  富士生命
第16位  0.19件  朝日生命
第17位  0.19件  富国生命
第18位  0.18件  明治安田生命
第19位  0.18件  三井生命
第20位  0.16件  日本生命
第21位  0.13件  NKSJひまわり生命
第22位  0.10件  かんぽ生命
第23位  0.09件  ソニー生命
第24位  0.08件  住友生命
第25位  0件  アイエヌジー生命
第25位  0件  ライフネット生命
第25位  0件  メディケア生命


 このランキングは、「外部発見による不払い」を調べて作成しています。不払いには、保険会社自ら行う再調査によって発見する内部発見と、加入者などに指摘されて初めて分かる外部発見があるわけです。

 内部発見は、保険会社内の再調査制度が有効に機能していると考えられますし、1件の外部発見を受けて芋づる式に発覚した内部発見であったとしても、発見次第きちんと保険金を支払っていることを表すので、内部発見数は無視しました。

 さて、ランキングについて少し補足します。第1位のアイリオは弁護できませんが、第2位のネクスティアは、保有する保険契約数が他社よりも遥かに少ない中、たった1件(1万円)の不払いがあるために第2位の不名誉を受けております。

 不払いのないライフネットもメディケアも他社より保有する保険契約数が遥かに少なく、そもそも起業から間もなく保険金支払いの回数自体が少ないことが見込まれますので、これらネット専業3社の実力はまだ未知数と考えるべきでしょう。

 一方、同じく不払いのないアイエヌジー生命は、80万件近くの契約があるにもかかわらず0件ですから凄いです。内部発見こそ6件ありますが、それでも内部発見率も総発見率も最下位クラスですから凄いです。

 なお、1件当たりの不払い平均額は全社平均で『51万円』になります。しかし、明治安田が20件の外部発見で、合計なんと2億円もの不払い金額を計上しているので、平均が大きくなり過ぎています。

 明治安田を除くと、1件当たりの不払い平均額は『20万円』に大きく引き下げられます。それにしても、1件当たり1,000万円の不払いを計上した明治安田は、いったいどうしたのでしょうか。2億円もの不払い金額を外部発見によって知るとは…。

 ちなみに明治安田の次に1件当たりの不払い平均額が多いのは、27件で2,100万円の不払い額を計上した第一生命の『78万円』です。以下、20件で950万円計上のマニュライフが『48万円』、5件で200万円計上のソニーが『40万円』と続きます。また、不払い件数ではぶっちぎり1位のアイリオは、39件で500万円、平均『13万円』となっております。


出典:保有保険契約数は、「平成24年度第1~第2四半期 生命保険各社、生保協会に寄せられた生命保険各社の苦情件数(社団法人 生命保険協会)」を使用。各社の不払い外部発見数は、各社のHPに掲載されている平成23年度実績(平成23 年度に保険金等の支払を行った事案に関し、支払漏れ等が判明し平成23 年度に追加的な支払を行った事案)を使用。

調査対象:出典を基に、個人保険と個人年金保険の保有契約件数の合計が50万件を超える保険会社を対象に調査。ただし、ネクスティア生命(5万件)、メディケア生命(8万件)、ライフネット生命(14万件)は、関心が強そうなので調査対象に含めた。なお、全社平均は、保有契約件数に関わらず全社を対象にして算出。



◆入院日数の計算方法が医療保険と厚労省で異なる

 医療保険で60日型にするか120日型にするか検討するときに、平均入院日数を基準に考える方が結構います。保険会社のHPやパンフレットにも、平均入院日数を基準に考えろ、と言わんばかりに掲載されているので無理もありません。

 しかし、入院日数の計算方法が、医療保険と平均入院日数を算出している厚労省とで異なっているという事実はあまり知られていません。医療保険と厚労省の計算方法の違いを補正していくと本当の平均入院日数が明らかになります。

 補正前の平成23年の平均入院日数は32.8日です。補正後の平均入院日数はいったい何日間になるのでしょうか。

 
◆入院日数の計算方法の違いとは

 まず、保険会社と厚労省の入院日数の計算方法の違いを明らかにしましょう。

 厚労省は、どのような形態であれ、入院している病院から出て行ったら『退院』とします。たとえ他の病院への転院だとしても、退院後数日で再入院しても、(ちなみに死亡しても、)退院なのです。そして、退院までの入院期間から平均入院日数を出すのです。

 一方の医療保険は、他の病院への転院や退院後180日以内の再入院は、連続する1回の入院として計算します。

 …もうお分かりですね。

 転院や再入院時の平均入院日数の計算基準は、厚労省は緩く、医療保険は厳しいのです。厳しい条件で計算された平均入院日数を基準にして、緩い条件の医療保険を選ぶなら気持ちは分かります。しかし、その逆はないでしょう。


◆転院患者の入院日数を加算

 転院患者は、退院患者のわずか5%と少なめです。しかし、転院患者のうち「これで2回以上連続での転院となる患者」は28%にも上ります。

 そして、転院患者の平均入院日数が大変長い点にも注意が必要です。平均入院日数は、転院していく患者で114日、転院してきた患者で159日です。

 そのため、転院していく患者の場合、転院先の病院においては「転院してきた患者」という扱いなので、転院先で平均159日入院するであろうことが分かります。

 しかし、平均入院日数の算出においては、この159日の入院と転院前の入院は別々の入院として計算されるのです。これは、転院してきた患者についても同様です。

 以上を踏まえ、平均入院日数(総入院日数÷総退院患者数)に対して、次の要因を加味して算出し直します。

 1.転院していく患者数×159日の入院日数を、総入院日数にプラスする。

 2.転院してきた患者数×114日の入院日数を、総入院日数にプラスする。

 3.転院していく患者と転院してきた患者のそれぞれ28%は、3つ目の病院における入院で136日(114日と159日の中間値)入院する。

 するとどうでしょう。平均入院日数は、なんと「51日」に膨れ上がるのです。


◆一時退院患者の入院日数を加算

 次は、一時的な退院患者の実質的な入院日数を考えてみましょう。

 退院患者の再入院率を示す統計は厚労省の「患者調査」には出てきません。ですので、同省の「再入院の状況」(平成23年)を用いて試算します。この「再入院の状況」では、DPC参加病院とDPC準備病院における1年間の退院患者についての再入院率が記載されています。

 ちなみにDPCとは、傷病ごとに医療費が決まっている「定額制医療」のことです。では、DPCに参加前の準備病院の再入院率を見てみましょう。

 この調査では、半年以内に複数回退院した患者についても調査されており、また、2回目以降の退院が同一疾患であるか否かも調査されています。この調査によれば「平成18~22年度新規DPC準備病院」において、半年以内に同一疾患により再入院している患者は概ね9%です。

 さて、この9%を踏まえ、退院後の行先が「家庭」となっている退院患者の9%が再入院し、再度平均入院日数分だけ入院すると考え、平均入院日数を計算し直します。すると、平均入院日数は、2日間増加します。


◆本当の平均入院日数は驚きの53日!!

 補正前の平均入院日数は約33日でした。それが今や、転院による加算で18日間のプラス、一時退院による加算で2日間のプラスで、53日間にまで膨れ上がっています。

 『平均入院日数の2倍ぐらい保障しておけば大丈夫だろう』と思って60日型を選んだ人にとっては特に衝撃的だと思います。

 このように、実態に近い平均入院日数の計算なんて誰でもできるのです。しかし、保険会社は、補正前の平均入院日数を提示して『60日型がイイですよ』と勧めているように思えます。

 おそらく保険会社が60日型を勧めるのは、長期入院患者が増えても60日で保障を打ち切れるため、リスクが少なくて売りやすいからでしょう。保険料も安く見せられますし。しかし、だからといって実態に近い平均入院日数を提示しなくてよい理由にはなりません。

 生涯で100万円前後もの大金を支払う医療保険だというのに、正直な情報を明かさない保険会社の態度に憤りすら覚えます。

 正しい判断は、正しい情報なくして下せません。平均入院日数は33日間ではなく、少なくとも53日間にはなります。正しい情報を持って決断して下さい。

 まぁ個人的には、そもそも平均入院日数ではなく、平均入院日数で医療保険を選ぶなという記事で書いたとおり、割合で捉えて、60日型なら何%の入院に対応できるのか、61日以上の入院への対応はどうするのか考えて決断してもらいたいところです。


参考資料:平成23年患者調査(厚労省)


 医療保険は、保険が本当に必要な人にしか入院給付金が支給されないように設計されています。何が言いたいのか分からないと思いますが、まずは以下の事例を考えてみて下さい。


◆事例-ヘルニアで102日間入院

 さて、事例をひとつ挙げるので、考えてみましょう。主役は太郎さん(仮名)です。

 ある日、太郎さんは痛めた腰を診てもらうために病院に行きました。診察の結果、ヘルニアであることが発覚し、医師から『 入院治療するように 』との診断がありました。

 診断5日後、入院準備を整えた太郎さんは徒歩で病院に赴き、入院を開始しました。入院期間は102日間にも及びました。

 入院期間中、太郎さんは銀行振込や父親の見舞いという止むを得ない用事のため、腰の痛みを我慢して外出することがありました。

 退院した太郎さんは、102日分の入院給付金を貰おうと保険会社に問い合わせました。

 すると、保険会社からは想像を絶する回答が返ってきました。

 『 入院給付金は、1円たりとも支払わない 』


◆担当医師の判断なんて関係ない

 実は、この太郎さんの事例、ADR機関(準裁判所だと思ってください)に持ち込まれたもので、実際にあった事例なのです。そして、裁定の結果、保険会社の主張が認められています。

 つまり、太郎さんには入院給付金が1円も支払われていないのです(ただし、この後、太郎さんが正規の裁判を起こして、保険会社に勝っている可能性があるにはある)。

 保険会社の主張は、次のとおりです。

 1.入院の要否は、担当医師の判断のみで決まるものではない。医学的知見に基づき客観的に判断されるものである。

 2.そこで、太郎さんのヘルニアを医学的知見に照らして客観的にみると、通院治療が十分可能で入院治療を要するものではない。

 3.さらに、入院時に徒歩で来たこと、数度の外出を行っていることを踏まえると、やはり入院治療が必須だったとはいえず、治療は通院で行うべきであったと考える。


◆通院治療が可能だとしても『入院』しただろ!!

 太郎さんとしては、『100歩譲って通院治療が可能だったとしても、入院したのは事実なのだから、入院給付金を払え!!』という気持ちでしょう。

 しかし、この理屈は絶対に通らないのです。

 なぜなら、太郎さん自身が過去に 『通院治療が可能な状態での入院では、入院給付金は受け取りません』 ということに同意しているからです。

 太郎さんはいつ同意したのでしょうか。それは、約款に目を通し保険会社と契約した時点です。

 そう、医療保険に加入したときです。約款には、『入院』 の定義が次のように書かれています。

 入院とは、医師による治療が必要であり、かつ、自宅等での治療が困難なため、病院・診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること。

 この約款の内容で太郎さんがサインして契約してしまった以上、太郎さんに勝ち目はありません。

 なぜなら、通院治療が可能ということは 『自宅等での治療が困難なため、常に医師の管理下において治療に専念する』 という 『入院』 の定義に合致しないからです。

 太郎さんの入院は、入院であって入院ではないのです。


◆太郎さんから学ぶべき教訓

 ひとーつ!! 『入院』には、2種類あることを心得るべし。すなわち、広い意味で使われる『入院』と、医療保険が機能する狭い意味の『入院』がある。

 ふたーつ!! 入院中の外出は控えるべし。入院中の外出は、通院治療でも大丈夫だと言っていることに等しい。

 みーっつ!! 保険会社の言い分に納得できないなら、泣き寝入りせずに、まずはADR機関を使うべし。生命保険相談所に置かれている裁定審査会は、無料で利用できるので徹底的にやり合うべし。

 ちなみに、太郎さんの例が特異というわけではなく、似たような事例はADR機関で多く審理されています。

 私が見た限り、太郎さんのように、 保険会社から『入院の必要はなかった。通院で治療できた。』 と言われ、入院の定義でトラブっている例が医療保険では一番多いです。

参考資料:裁定審査会、[事案23-128]入院給付金支払請求



 さて、問題です。

 今日は待ちに待った大宴会。ついつい飲み過ぎて、まさに泥酔状態のあなた。帰路の途中、足を滑らせて転倒 ⇒ 骨折 ⇒ 入院 となった場合に入院給付金は支払われるでしょうか。

 答えは、後ほど。


 医療保険に加入したからといって『あらゆる入院を保障してくれる』なんて思っている人はいないでしょう。何かしら例外がある、と思っているはずです。

 そこで、入院給付金が貰えない入院について考え、医療保険の理解を深めたいと思います。入院給付金が貰えない入院の主な例を、以下に挙げましょう。


◆告知義務違反

 これは、嘘の告知をして医療保険に加入した場合です。

 例えば、がんに罹患していると知りながら、がんに罹患したことがないと保険会社に嘘の告知をして、その後がんで入院した場合です。

 もちろん、契約破棄などのペナルティを受けます。今まで払い込んだ保険料? もちろん戻ってきません。約款にそう書いてありますから。

 ですので、契約時に保険ショップの人が『その病気なら告知しなくて大丈夫』と言ったとしても、告知したほうが無難です。トラブルになれば、保険ショップの人は『そんなこと言うはずがありません』の一点張りです。


◆故意・重過失による事故

 これは説明する必要もないでしょう。

 自分で自分の骨を折る人はもちろん、ジェットコースター乗車中に更なるスリルを求めてセーフティーバーを上げるような人を保障してあげる必要はありません(ひょっとすると重過失じゃない可能性もありますが)。


◆大災害、戦争によるもの

 大災害や戦争では、入院給付金を支払う対象者が多すぎて、給付金を満額支払ったら保険契約を維持できなくなるので、給付金の削減給付や無給付があり得るということです。

 もっとも、生保業界では、東日本大震災でも阪神淡路大震災でも、さらには関東大震災や第二次世界大戦でも、災害死亡保険金を満額支払ってきた歴史があるそうですから、そう簡単には入院給付金も減額されないでしょう。詳しくは、ニッセイ基礎研究所の『震災と生命保険』にて。


◆泥酔・違法な運転中の事故

 まさしく冒頭のクイズの答えですね。泥酔に伴う事故では、入院給付金が貰えません。

 しかし、泥酔状態とは、ビール中びんを7~10本飲んで、まともに立てず、意識がはっきりせず、言語がめちゃめちゃになる程度の状態(公益社団法人アルコール健康医学協会)なので、なかなかそんな状態にはならないですね。

 違法な運転とは、無免許運転や酒気帯び運転など特に危険で悪質な場合が該当します。

 つまり、自業自得と言われるような事故では、入院給付金も貰えないということです。


◆ムチウチや腰痛

 ムチウチや腰痛は、本人にしか分からない病気です。診察しても異常を発見できません。よって、ムチウチや腰痛を悪用して、給付金を詐取できないように対象外なのです。


◆正常分娩、人間ドック

 入院給付金は、医師の治療が必要な場合でなければ支給されません。正常分娩も人間ドックも治療ではありませんから、保障されません。

 基本的に健康保険が使える場面でなければ、入院給付金は出ません。


◆客観的に入院の必要性がない場合

 あなたや主治医が何と言おうと、客観的に入院の必要性がなければ入院給付金は貰えません。詳しくは『なんで!? 入院給付金が貰えない驚きの事例 』にて。


 平成23年度の不払いランキングに続いて、24年度のランキングを発表したいと思います。


◆平成24年度不払いランキング

 このランキングは、保険金等支払件数のうち不払い件数が何件あるかを調査した結果です。ランキングの件数は1万件当たりの不払い件数です。

第1位   3.73件  AIG富士生命
第2位   2.35件  メディケア生命
第3位   1.73件  プルデンシャル生命
第4位   1.56件  東京海上日動あんしん生命
第5位   1.40件  アクサ生命
第6位   1.17件  楽天生命
第7位   0.87件  マニュライフ生命
第8位   0.85件  アフラック
第9位   0.78件  ジブラルタ生命
第10位  0.61件  三井住友海上あいおい生命
第11位  0.50件  オリックス生命

↑↑↑平均以上の不払い件数↑↑↑
    全社平均  0.33件
↓↓↓平均以下の不払い件数↓↓↓

第12位  0.32件  メットライフアリコ生命
第13位  0.29件  大同生命
第14位  0.25件  第一生命
第15位  0.19件  富国生命
第16位  0.18件  NKSJひまわり生命
第17位  0.18件  太陽生命
第18位  0.17件  日本生命
第19位  0.11件  明治安田生命
第20位  0.10件  住友生命
第21位  0.09件  ソニー生命
第22位  0.04件  朝日生命
第23位  0.02件  三井生命
第24位  0.02件  かんぽ生命
第25位  0.00件  ライフネット生命


◆ランキングを見て思うこと

 いかがでしょうか。基本的な注意点は前年度にも述べましたが、不払い件数は保険会社の内部調査によらず外部の指摘を受けて発覚した件数であること、厳密には不払いではなく支払い漏れであること、保険会社の信頼度は前後数年度の推移を見て判断して欲しいこと、です。

 ランキングを見てみると、カタカナ生保(外資系)の不払い率が高いですね。続いて、ひらがな生保(国内損保系)、そして漢字生保(国内老舗)といった感じでしょうか。

 第1位はAIG富士生命でした。がん保険が優秀なだけに残念です。なお、不払い1件当たりの金額は31万円なので、全社の平均額32万円と同程度です。

 第2位はメディケア生命でした。ただ、保険金等支払い件数が他社の10分の1、100分の1程の4千件しかない中でたった1件の不払いがあるが故の第2位なので、割り引いて捉える必要があるでしょう。なお、不払い1件当たりの金額は資料上『0百万円』となっており、100万円未満であることは分かりますが詳しくは不明です。

 最下位はライフネット生命でした。ライフネットも、保険金等支払い件数がメディケアよりも更に少ない2千件なので、まだまだ不安定な順位です。

 個人的には第10位のあいおい生命が気になります。なぜって、私はあいおい生命に加入しているので、ショックなのです。ぜひ来年度は平均以下に落ちてもらいたいものです。


◆不払い1件当たりの金額ワースト5

 不払い1件当たりの金額については、上述のとおり平均32万円です。

 また、上位5社を挙げると、第1位が267万円で大同生命、第2位が88万円で日本生命、第3位が75万円でマニュライフ生命、第4位が74万円であいおい生命、第5位が39万円でアクサ生命です。


出典:保険金等支払件数及び不払い外部発見数・金額は、各社のHPで掲載されている平成24年度実績を使用。ただし、住友生命及び太陽生命は24年度の保険金等支払件数が不明であったため、住友は24年度第1四半期の件数を4倍し、太陽は25年度上半期の件数を2倍して計算した。

調査対象:個人保険と個人年金保険の保有契約件数の合計が100万件を超える保険会社を対象に調査。ただし、100万件未満でも皆様の関心が強いと思われるAIG富士、メディケア、ライフネット、楽天生命は対象に含めた。なお、平均は、全保険会社ではなく、調査対象社を対象に算出。

備考:平成23年度ランキングは保有契約件数÷不払件数でランキング化したが、ほえほえ様のごもっともなご指摘を踏まえ、24年度ランキングは支払件数÷不払件数でランキング化した。なお、本ランキングに誤りを発見された方は、ご指摘下されば幸いです。



 TPPや国家戦略特区の動きに呼応して、医療費に関する改革が進んできましたね。

 改革内容としては、先進医療を拡大し、未承認薬の使用を容易にし、超高額医療は自己負担にさせる、ということで、民間保険に頼る事態が増えそうです。

 以下、日経新聞電子版の記事を読みながら、これから必要になってくる保険について考えてみましょう。

「混合診療」、15年度から拡大 新成長戦略に明記へ(2014/6/4 0:53)

 政府は公的保険が使える診療と保険外の診療を併用する「混合診療」の対象を2015年度から拡大する。患者の選択肢を増やすとともに、医療技術の革新を促す。月内にまとめる成長戦略に混合診療を「大幅拡大」すると明記する。ただ、規制改革会議が提案した患者と医師が合意すれば混合診療を受けられる新制度案はなお調整中で、今後の焦点となる。


 混合診療が大幅に拡大されるそうです。これはつまり、先進医療のように、技術料は全額自己負担なものの、検査費用や入院費用は公的保険を使えるという診療方法が拡大するということです。

 今までは、先進医療の対象になっていなければ、技術料のみならず、検査費用や入院費用までも全額自己負担になっていたのですから、負担軽減であることは間違いありません。


 混合診療について安倍晋三首相は4月に「仕組みを大きく変える制度改革を関係閣僚で協力してまとめてもらいたい」と指示した。日本医師会など医療関係者は保険医療を崩す規制緩和として抵抗している。これまでに厚生労働省が決めた混合診療の拡大案は3つある。

 第一に、現在は重粒子線治療や遺伝子診断など一部に例外的に混合診療を認めている「保険外併用療養費制度」の対象を拡充する。14年度中に専門の評価組織を立ち上げ、再生医療や新しい技術を使った医療機器などを評価し、この制度の対象に加える。


 第一の拡大案は、先進医療の対象ですね。先進医療保障特約が活躍する機会が今後更に増加しそうです。

 ただし、先進医療保障特約の中には、主契約の医療保険部分が終身タイプであっても、この特約部分だけ10年更新タイプとなっている場合があるので、更新時に保険料が大幅アップなんて事態にならないように予め見直しておいたほうが良さそうです。


 第二に、他に治療手段がない患者が未承認の薬を混合診療で使える制度(日本版コンパッショネートユース)も15年度から本格導入する。今は未承認薬は薬の有効性を調べる治験でのみ混合診療が認められ、薬以外の入院費などは保険を使える。ただ、治験は年齢などで制限があり、対象に入れない人もいる。治験対象外の患者が未承認薬を使うと保険診療部分も含めて患者が全額負担しなくてはならない。新制度では治験対象外の患者も未承認薬を保険診療と併用できる。


 第二の拡大案は、未承認薬の使用を容易にすることですね。特異な部位にできたガン治療や、末期ガン治療での利用が想定されますね。

 それに伴って、先進医療保障特約のように、記事にあるような事態に限って保障してくれる特約の登場も想定されますね。先進医療特約みたいに、保険会社の乗り換え宣伝文句に利用される懸念がありますが、どうなるでしょうか。


 第三に、厚労省は治療効果があっても費用が高額過ぎる新薬・医療技術などを保険適用から外すことを検討する。これらの保険適用から外れた新薬などを患者が使いたい場合は混合診療で使えるようにする制度を16年度以降に新設することを目指す。


 第三の拡大案は、超高額治療は費用対効果が悪ければ自己負担ということですね。この制度が実現するなら、民間保険会社には頑張ってもらいたいです。

 上の未承認薬の話とも関連しますが、公的保険対象治療を利用し尽くした場合に、超高額治療や未承認薬で治癒あるいは延命の可能性が僅かでもあるなら、そこに手を伸ばさずにはいられません。

 是非とも、民間保険会社には第二と第三の拡大案を保障できる商品を設計してもらいたいです。

 

この3つの厚労省案ではいずれも混合診療は指定した医療機関で受けることを想定している。一方で、政府の規制改革会議は患者と医師が合意すれば、より幅広い医療機関で混合診療を受けられる「選択療養」制度の新設を提案している。規制会議は今月中旬にまとめる答申に新制度を盛り込みたい意向だが、厚労省は難色を示し、調整は時間がかかっている。


 これからも混合診療がどんどん拡大していきそうです。第三の改革案を悪用すれば、国として公的保険で支払う医療費を節約できてしまうことですし。

 今後の民間保険の動向としては、先進医療だけでなく混合診療全般を幅広く保障してくれる特約が出てきそうです。

 先進医療保障特約の需要が多いことは、ブログコメントを見れば分かりますし、混合診療保障特約も十分な需要が見込めます。

 しかしながら、既に医療保険に加入済みの人にとっては、悩ましい問題となります。なぜならば、混合診療保障特約が発売されても、単品販売されない限りは、医療保険の乗り換えや新規加入を検討しなければならないからです。

 私達消費者のニーズに合致した民間保険が望まれるのはもちろんですが、そもそも今回の改革によって国民皆保険制度に不具合が生じて、アメリカのように民間保険会社が幅を利かせる社会にならぬよう願うばかりです。


 お待たせいたしました。平成24年度の不払いランキングに続いて、25年度のランキングを発表したいと思います。


◆平成25年度不払いランキング

 このランキングは、保険金等支払件数のうち不払い件数が何件あるかを調査した結果です。ランキングの件数は1万件当たりの不払い件数です。

 基本的な注意点として、不払いは保険会社の内部調査によらず外部の指摘を受けて発覚した件数であり、厳密には不払いではなく支払い漏れだということを挙げておきます。


第1位(↑前年3位) 3.83件 プルデンシャル生命
第2位(↑4位)  2.11件  東京海上日動あんしん生命
第3位(↑11位)  1.08件  オリックス生命
第4位(↑5位)  1.08件  アクサ生命
第5位(↑10位)  1.00件  三井住友海上あいおい生命
第6位(↑13位)  0.93件  大同生命
第7位(↑9位)  0.85件  ジブラルタ生命
第8位(↓7位)  0.54件  マニュライフ生命
第9位(↓6位)  0.49件  楽天生命
第10位(↓1位)  0.44件  AIG富士生命
第11位(↑14位)  0.30件  第一生命

↑↑↑平均以上の不払い件数↑↑↑
   全社平均  0.22件
↓↓↓平均以下の不払い件数↓↓↓


第12位(↑19位)  0.21件  明治安田生命
第13位(↑17位)  0.19件  太陽生命
第14位(↓12位)  0.18件  メットライフ生命
第15位(↑21位)  0.18件  ソニー生命
第16位(↑22位)  0.12件  朝日生命
第17位(↓15位)  0.11件  富国生命
第18位(→18位)  0.11件  日本生命
第19位(↓16位)  0.11件  NKSJひまわり生命
第20位(→20位)  0.06件  住友生命
第21位(↓8位)  0.03件  アフラック
第22位(↑24位)  0.03件  かんぽ生命
第23位(→23位)  0.02件  三井生命
第24位(↓2位)   0件  メディケア生命
第24位(→25位)   0件  ライフネット生命


◆やっぱりダメか!? あんしん生命!!

 さて、プルデンシャル、あんしん生命、アクサ生命は前年に引き続いて連続で一桁台前半の順位なので、社内の審査体制がきちんと整備されているのか疑問を感じてしまいますね。

 特にあんしん生命については、系列の東京海上日動火災保険において自動車保険の分野で大規模な不払いが発覚したばかりなので、更に信頼が揺らぐ形になりました。

 羊さんのCMに力を入れるのも構いませんが、社内の審査体制の強化にもお金を使ってもらいたいものです。


◆メディケア生命が大躍進?

 メディケア生命が、2位から最下位へと大躍進している・・・ように見えますが、そうではありません。

 そもそもメディケアやライフネットなどは、分母となる支払件数が少ないので、1件の不払いがあるかないかで、大きく順位が変わってしまいます。

 たまたま昨年1件あって、たまたま今年0件だったというだけであり、大躍進ではありません。


◆不払い1件当たりの金額ワースト5

 不払い1件当たりの金額については、平均66万円です。昨年が32万円だったので、今年は残念ながら倍増です。

 また、不払い1件当たりの金額が多い上位5社を挙げると、第1位が500万円で三井生命、第2位が212万円でジブラルタ生命、第3位が140万円で第一生命、第4位が100万円で住友生命、第5位が89万円であいおい生命です。

 ちなみに、私が加入しているあいおい生命は、不払い率でも1件当たりの金額でもワースト5位です。少し憂鬱です。


出典:保険金等支払件数及び不払い外部発見数・金額は、各社のHPで掲載されている平成25年度実績を使用。ただし、あんしん生命、住友生命及び太陽生命は24年度の保険金等支払件数が不明であったため、上半期または下半期の件数を2倍して計算した。

調査対象:個人保険と個人年金保険の保有契約件数の合計が100万件を超える保険会社を対象にして、保険金等支払件数÷不払件数でランキング。ただし、100万件未満でも皆様の関心が強いと思われるAIG富士、メディケア、ライフネット、楽天生命は対象に含めた。なお、平均は、全保険会社ではなく、調査対象社を対象に算出。